装置の修理をご用命頂き、有難うございます。
 お手数ではございますが、下記に装置情報・障害状況等をご入力願います。

  ① [お客様名](施設名・部署名)、 [ご担当者](名前(漢字))、 [ご連絡先](E-Mail・TEL)、
     [装置情報](装置名)、 [障害状況] は、「必須項目」(*)です。
  ② 上記以外の項目は、すべて「任意項目」(省略可)です。
  ③「ご住所」は、郵便番号(〒)入力で住所を自動表示しますので、不足部分を追加して下さい。
  ④「ご連絡先」のE-Mailアドレス宛てに、入力内容の確認メールが自動送信されます。

※ご不明点は、SMC バイオシステム事業部 TEL: (011) 862-4061 まで   

お客様名 施設名   部署名 
ご担当者 名前(漢字)    フリガナ(全角カナ) 
ご連絡先 E-Mail   TEL 
装置情報 装置名    メーカー名

製造番号 
障害状況
 ※全角800文字以内で、ご入力願います。
概算見積 要否 
ご住所  
ご希望等  ※全角400文字以内で、ご入力願います。